BJN #115 – Quelle place pour les IEC/ARA2 après une insuffisance rénale aigue ?

Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury

Merci à Amandine Cros, Néphrologue à Reims, contributrice régulière à la BJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La survenue d’une insuffisance rénale aiguë augmente le risque d’insuffisance rénale chronique et la mortalité par l’association fréquente à des co-morbidités cardiovasculaires notamment l’hypertension artérielle. La prescription de médicaments inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC/ARA2) réduit la mortalité dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique. Qu’en est il après la survenue d’une insuffisance rénale aiguë ?

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective. L’objectif principal est de montrer le bénéfice des médicaments inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC/ARA2) en termes de réduction de la mortalité, de risque d’insuffisance rénale chronique terminale et survenue d’une ré hospitalisation pour cause néphrologique (IRA, hyperkaliémie…)

46 253 patients adultes vivants dans la province canadienne d’Alberta hospitalisés ayant présenté une insuffisance rénale aiguë et pour lesquels un dosage de créatinine plasmatique de moins de 6 mois était connu ont été inclus. Le suivi minimal est de 2 ans.

Les patients au stade d’insuffisance rénale chronique terminale au cours de l’hospitalisation ont été exclus.

Une insuffisance rénale aiguë est définie comme une augmentation d’au moins 50% de la créatinine plasmatique au cours de l’hospitalisation avec ou sans nécessité de dialyse.

Résultats

• 17% des causes d’hospitalisation sont d’ordre cardiovasculaire ; 38% des patients sont diabétiques 75% hypertendus et 50% ont une IRC avec un DFG médian de 67mL/min/1.73m².
• Un traitement par inhibiteurs du SRA est associé à un moindre risque de mortalité toutes causes (HR ajusté 0.85 [0.81-0.89]) par rapport aux patients non traités.

• La prise d’IEC/ARA2 est associée à un sur risque de réhospitalisation pour une IRA (HR ajusté 1.25 [1.08-1.46]), une hyperkaliémie (HR ajusté 1.56 [1.07-1.27]), une décompensation cardiaque (HR ajusté 1.69 [1.18-2.41]) par rapport aux patients non traités.
• Pas de bénéfice du traitement sur l’évolution vers une IRC terminale (HR ajusté 0.96 [0.86-1.06]).
• L’introduction ou la poursuite des IEC/ARA2 sont associées à un moindre risque de mortalité mais à un sur risque de réhospitalisation pour cause néphrologique
• L’arrêt du traitement après l’hospitalisation est associé à un sur risque de mortalité et d’évolution vers l’IRC terminale.
• La reprise précoce de l’IEC ou ARA2 (dans les 90 jours suivant l’hospitalisation versus après 90 jours) est associée à un sur risque de mortalité.

Points forts de l’étude :

• Taille de la cohorte importante,
• Intérêt clinique de la question posée avec des médicaments largement utilisés en néphrologie et cardiologie.

Limites de l’études :

• Etude rétrospective,
• Le groupe traité par inhibiteurs du SRA avait plus de comorbidités cardiovasculaires que celui des patients non traités et les patients traités avaient probablement un meilleur suivi médical à nombreux biais de confusion, nécessité d’un score de propension.
• Durée du suivi faible de 2 ans,
• Exclusion des patients changeant de région avant la fin de l’étude,
• Prise en compte d’une présence ou absence de réhospitalisation mais pas du nombre de réhospitalisations.