BJN#182 – Le Tacro plu(s)tôt dans la LGM de l’adulte

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Chin HJ, Chae DW, Kim YC, An WS, Ihm C, Jin DC, Kim SG, Kim YL, Kim YS, Kim YG, Koo HS, Lee JE, Lee KW, Oh J, Park JH, Jiang H, Lee H, Lee SK. Comparison of the Efficacy and Safety of Tacrolimus and Low-Dose Corticosteroid with High-Dose Corticosteroid for Minimal Change Nephrotic Syndrome in Adults. J Am Soc Nephrol. 2020 Nov 9:ASN.2019050546. doi: 10.1681/ASN.2019050546. Epub ahead of print. PMID: 33168602.

Lien vers l’article : Comparison of the Efficacy and Safety of Tacrolimus and Low-Dose Corticosteroid with High-Dose Corticosteroid for Minimal Change Nephrotic Syndrome in Adults

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Merci à Christophe Masset, Néphrologue à Nantes, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La LGM (Lésions Glomérulaires Minimes) est une cause fréquente de Syndrome Néphrotique chez l’enfant mais aussi chez l’adulte. Par extension aux formes pédiatriques, une corticothérapie (Cs) à fortes doses est proposée chez l’adulte, mais seuls 75% des patients répondront aux corticoïdes, dont la moitié présentera une rechute. Le Tacrolimus a montré son efficacité en « rescue » dans la LGM de l’adulte corticoresistante/corticodépendante : en plus de son action immunosuppressive, il diminue les lésions podocytaires et la protéinurie. Les auteurs ont réalisé une étude de non-infériorité randomisée comparant tacrolimus + faible dose de Cs à une Cs à forte dose habituellement proposée en induction de rémission de la LGM de l’adulte.

Matériel et méthodes

Les patients ≥ 16 ans présentant un diagnostic nouveau de LGM étaient randomisés en bloc dans 15 centres coréens entre 2012 et 2017. Les objectifs étaient d’étudier l’efficacité du tacrolimus + faible dose de Cs administré en 1^ère intention en termes d’induction de rémission et de rechute à long terme en comparaison à une Cs à forte dose. Les patients avec un DFG ≤ 30ml/min ou ayant reçu dans les précédentes semaines un traitement immunosuppresseur étaient exclus. Le critère primaire était le taux de rémission complète à 2 mois. Les critères secondaires étaient le temps d’obtention de la rémission, le nombre de rechutes à 6 mois, et le temps à la 1^ère rechute dans les 6^ers mois.

Résultats

114 patients (dont 5 < 19 ans) ont été randomisés (75 forte dose Cs, 69 Tac + faible Cs). Environ 1/3 des patients étaient exclus de l’analyse en Per Protocole du fait d’une non-compliance > 80% (équivalent dans les 2 groupes). L’analyse en ITT montrait une non-infériorité du groupe Tac + faible Cs à l’obtention d’une rémission dans les 2 mois (79,1% vs 76,8%). Toujours en ITT, l’obtention de rémission était en moyenne de 15 jours dans le groupe Tac + faible Cs vs 25 jours dans le groupe fort Cs (p = 0,16). Les rechutes survenaient dans 5% des cas dans le groupe Tac + faible Cs vs 22% dans le groupe fort Cs (p = 0,01). Le temps à la 1^ère rechute était significativement plus faible dans le groupe Tac + faible Cs comparé au groupe fort Cs (p = 0,02). Il n’y avait pas de différence significative concernant les effets secondaires notamment en termes de complications infectieuses.

Conclusion

L’association Tacrolimus + faible dose de corticoïdes est non-inférieure à la corticothérapie forte dose en induction de rémission de la LGM de l’adulte, et diminuerait la fréquence des rechutes.

Les plus du papier

• Essai clinique randomisé chez l’adulte
• 1^ère évaluation du Tac en 1^ère intention
• Moins de rechutes
• Pas plus de complications infectieuses

 Les critiques

• Population asiatique
• Pas de suivi à long terme
• Quelle Tacro-dépendance ?
• Place du Rituximab en 1^ère intention dans la LGM de l’adulte ? (Essai en cours)