BJN#189 – Quel est le rapport entre la GEM et David Bowie ?
Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :
Fernández-Juárez G, Rojas-Rivera J, Logt AV, Justino J, Sevillano A, Caravaca-Fontán F, Ávila A, Rabasco C, Cabello V, Varela A, Díez M, Martín-Reyes G, Diezhandino MG, Quintana LF, Agraz I, Gómez-Martino JR, Cao M, Rodríguez-Moreno A, Rivas B, Galeano C, Bonet J, Romera A, Shabaka A, Plaisier E, Espinosa M, Egido J, Segarra A, Lambeau G, Ronco P, Wetzels J, Praga M; STARMEN investigators. The STARMEN trial indicates that alternating treatment with corticosteroids and cyclophosphamide is superior to sequential treatment with tacrolimus and rituximab in primary membranous nephropathy. Kidney Int. 2020 Nov 7:S0085-2538(20)31251-5. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.014. Epub ahead of print. PMID: 33166580.
Lien vers l’article : The STARMEN trial indicates that alternating treatment with corticosteroids and cyclophosphamide is superior to sequential treatment with tacrolimus and rituximab in primary membranous nephropathy
Merci à Marion DELAFOSSE, Néphrologue à Lyon, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
Entre la GEM et le CJN c’est une grande histoire d’amour (BJN 24, 122, 136 et 171 pour ceux qui auraient oublié !). On vous propose cette fois ci les résultats de la dernière étude randomisée sur le traitement des GEM idiopathiques (étude STARMEN, à lire en écoutant la chanson éponyme de Bowie du coup).
En cas d’indication à un traitement immunosuppresseur, le traitement de référence de la GEM repose actuellement sur la combinaison corticoïdes-cyclophosphamide, bien qu’associée à de nombreux effets secondaires (infections, néoplasies et troubles de la fertilité notamment). Plus récemment, des alternatives prometteuses ont été proposées, comme les inhibiteurs de la calcineurine (étude MENTOR notamment, mais avec un nombre important de rechutes à l’arrêt du traitement) ou le RITUXIMAB (étude GEMRITUX entre autres…mais peu de données sur la posologie optimale pour être efficace notamment chez les patients très néphrotiques).
L’objectif de cette étude était donc de comparer le traitement de référence (corticoïdes + cyclophosphamide) à un traitement séquentiel par tacrolimus puis RITUXIMAB.
Patients/matériels et méthodes
Etude multicentrique incluant des adultes atteints de GEM idiopathique, avec un syndrome néphrotique persistant plus de 6 mois malgré un traitement par IEC/ARAII. Les patients étaient alors randomisés pour recevoir soit des corticoïdes (3 bolus de 1g puis 0.5mg/kg per os) et du cyclophosphamide (1 à 2mg/kg/j per os) en alternance pendant 6 mois ; soit du tacrolimus (pleine dose pendant 6 mois puis décroissance sur 3 mois) et 1g de RITUXIMAB à 6 mois.
Le critère de jugement principal était de taux de rémission clinique complète (Pu<0.3g/j et DFGe≥45mL/min/1.73m2) ou partielle (Pu<3.5g/j et diminution >50% par rapport à l’inclusion) à 2ans.
Résultats
86 patients ont été inclus entre 2014 et 2017 (64% d’hommes, âge moyen 56 ans).
L’association corticoïdes-cyclophosphamide permettait d’atteindre la rémission clinique à 2 ans dans 84% des cas contre 58% dans le groupe tacrolimus-rituximab (RR 1.44, IC95% 1.08-1.92) dont respectivement 60 et 26% de rémission complète (RR 2.36, IC95% 1.34-4.16).
La fonction rénale est restée globalement stable dans les 2 groupes au cours du suivi.
Pour les patients avec des anticorps anti-PLA2R au diagnostic, le taux de rémission immunologique était également plus important dans le groupe corticoïdes-cyclophosphamide (92 versus 70% ; p = 0.04) à 6 mois.
Il y avait plus d’effets secondaires dans le groupe corticoïdes-cyclophosphamide, mais sans différence pour les effets indésirables graves.
Conclusion
L’association corticoïdes-cyclophosphamide est plus efficace que l’association tacrolimus-rituximab pour induire la rémission clinique des syndromes néphrotiques persistants chez les patients atteints de GEM idiopathique.
Les plus du papier
- Essai randomisé multicentrique
- Malin de rajouter du rituximab au tacrolimus pour éviter les rechutes
- Suivi relativement long
Les critiques
- Etude ouverte
- Bien que non significatif, les patients du groupe tacro-rituximab avaient tendance à avoir une protéinurie et un taux d’Ac anti PLA2R plus élevés au diagnostic…donc un moins bon pronostic
- Pas de monitoring des Ac anti-PLA2R chez tous…
- 1 seule injection de RITUXIMAB dans le bras tacrolimus-rituximab, or des réinjections permettraient probablement d’améliorer les taux de rémission immunologique et clinique (cf. lettre à venir dans le même journal 😉)
