BJN # 47 Et le NICOTAMIDE en dialyse?

Efficacy and safety of nicotinamide in hemodialysis patients: the NICOREN study

L’hyperphosphatémie est une complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique stade 5

Le contrôle de l’hyperphosphatémie reste un challenge malgré les différentes stratégies à notre disposition (régime, chélateurs, stratégies de dialyse)

Le NICOTINAMIDE (NAM) qui est un dérivé amide de la vitamine B3 inhibe le co-transporteur sodium/phosphate dans le tubule rénal proximal et dans les intestins, il peut donc faire diminuer l’hyperphosphatémie.

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer la non-infériorité de NAM comparé au SEVELAMER (SEV) sur le contrôle de l’hyperphosphatémie, et les objectifs secondaires étaientt d’évaluer les effets de NAM sur le métabolisme osseux et sur sa sécurité.

C’est une étude multi centrique, randomisée, prospective, comparative avec des groupes parallèles chez des patients en hémodialyse chronique.

Les patients doivent avoir un arrêt de tout chélateur de phosphore. Seuls les patients avec une phosphatémie ≥à 1.6 mmol/l sont inclus et randomisés. Un groupe reçoit du NAM (0.5 à2 g par jour) et le deuxième groupe reçoit du SEVELAMER (3.2 à 9.6 g par jour). Des conseils nutritionnels leur sont donnés en début d’étude et il leur est demandé de ne pas modifier leur traitement par 25 OH vitamine D et les chélateurs calciques. Aucun patient n’est sous vitamine D active ou sous calcimimétique.

Les patients étaient suivis pendant 24 semaines

100 patients ont été inclus de janvier 2010 à juillet 2014 avec une fin de l’étude en janvier 2015. (NAM : n =49 et SEV : n = 51 et 73 patients ont été à la fin de l’étude)

Les caractéristiques de base des patients n’étaient pas différentes ainsi que les paramètres biochimiques.

A 24 semaines le nombre de comprimés pris dans chaque groupe diffère : NAM : 2.6 cp et SEV : 10.8 cp

La baisse moyenne de la phosphatémie est de 0.40 mmol/l dans le groupe SEV et de 0.25 mmol/l dans le groupe NAM.

Malheureusement le critère de non infériorité n’a pas été démontré car la différence entre les 2 traitements était de 0.35 mmol/l alors qu’ils avaient calculé comme différence maximale 0.20 mmol/l. Ces résultats étaient les même dans l’analyse en intention de traiter.

En ce qui concerne les effets secondaires : il y a eu plus d’effets secondaires dans le groupe NAM que dans le groupe SEV (ratio de 1.6). Les symptômes digestifs étaient au premier plan dans les 2 groupes. Dans le groupe NAM un des effets courants est une thrombocytopénie (le nadir était entre 4 et 8 sem de traitement) cédant rapidement à l’arrêt du traitement.

Il existe une accumulation plus importante de 2 PY dans le groupe NAM que dans le groupe SEV à la fin de l’étude ceci pouvant expliquer le nombre d’effets secondaires plus importants (figure)

En ce qui concerne les marqueurs biochimiques les 2 groupes diffèrent en ce qui concerne le cholestérol à la fin de l’étude, le FGF 23 et α-Khloto.

En conclusion : la non infériorité de NAM comparée au SEV sur la phopshatémie n’a pas pu être démontrée.

De plus les effets secondaires sont plus importants dans le groupe NAM probablement du fait des taux très élevés de 2 PY.

Ce papier nous présente une nouvelle façon de traiter l’hyperphosphatémie chez nos patients dialysés avec moins de comprimés et moins onéreux. Pour le moment ce traitement n’a pas l’AMM dans cette indication mais cela reste une piste.

Malheureusement ils ont dû stopper l’étude plus rapidement que prévu, ils ont donc pu randomiser beaucoup moins de patients ce qui fait perdre de la puissance à cette étude

Merci à Céline Nodimar (Néphrologue à l’AURAD Bordeaux, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !