BJN # 48 Les élèves dépassent-ils les maitres?

Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US : observational study

La relation entre l’âge des praticiens et la prise en charge des patients a peu été étudiée. Il semble logique que l’expérience et les compétences acquises au fil des années augmentent la qualité des soins prodigués par les médecins les plus âgés. Cependant, il a déjà été mis en évidence que les praticiens plus âgés pouvaient être moins performants du fait d’un déclin de leurs connaissances, d’une moindre adhésion aux programmes de formation, aux procédures standardisées privilégiant un savoir plus empirique.

L’objectif primaire de cette étude est de rechercher s’il existe une association entre l’âge des praticiens et la mortalité à 30 jours de patients hospitalisés de plus de 65 ans.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle américaine ayant inclus de manière aléatoire un échantillon de 20% des patients de plus de 65 ans avec une prise en charge Medicare, hospitalisés entre le 1 er janvier 2011 et le 30 novembre 2014. Le médecin responsable du patient est généralement celui présent à l’admission qui est aussi le plus gros prescripteur « Highest spending pratician ».

Les praticiens sont hospitaliers, internistes ou des « hospitalists ». Il s’agit d’une spécialité créée dans les années 90 formant des médecins généralistes hospitaliers dont le travail est organisé par garde et dont certains peuvent avoir des surspécialités (maladies infectieuses, néphrologie par exemple).

Le critère principal est la mortalité à 30 jours. Les critères secondaires sont : taux de réadmission dans les 30 jours après sortie et le cout des soins.

Résultats :

L’analyse a porté sur 736537 admissions et 18854 praticiens. Les variables ont été ajustées sur les caractéristiques des patients, des praticiens et des hôpitaux afin de comparer la mortalité au sein d’un même établissement en fonction de l’âge du médecin.

La mortalité globale à 30 jours sur les 736537 admissions était de 11.1%.

Conclusion :

Au sein d’un même hôpital, les patients traités par les médecins les plus vieux ont une mortalité plus élevée que ceux pris en charge par les plus jeunes malgré des groupes de patients comparables. Cette association n’est pas retrouvée quand on s’intéresse aux praticiens qui voient un grand volume de patients. Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre l’âge des praticiens et le taux de réadmission ni avec le cout des soins.

Les plus du papiers

• L’effectif important
• Thème peu abordé : base de travail pour une réflexion sur les modalités de la formation médicale continue (plus régulière ? plus ciblée ?), l’organisation des services, répartition des patients
• Pas de vrai antagonisme « Jeunes vs Vieux » vu que l’association disparait avec le volume de malades, ce qui va dans le sens du bénéfice attendu d’une plus grande expérience (quantifiée en années, en patients, en formation continue ?)
• Effet bénéfique de la création de la médecine générale intra-hospitalière aux USA

Les critiques

• Impossible de distinguer l’effet d’un éventuel déclin de performance clinique ou plutôt manque d’actualisation des compétences et la différence de formation avec la spécialité « hospitalist » apparue récemment
• Difficile à transposer en France avec un circuit, une organisation des soins différents et une spécialité « hospitalist » qui n’a pas son équivalent
• Pas de prise en compte de l’environnement paramédical, d’autres publications ont mis en évidence son impact sur la mortalité indépendamment de la qualification des médecins (toujours aux USA)

Merci à Aldjia Hocine (Néphrologue à la clinique Edouard Rist à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !