BJN#69 « La vasopressine en prévention de l’IRA dans le choc septique ? »

Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial

Introduction

La norépinéphrine est certainement le vasopresseur le plus populaire actuellement dans la prise en charge du sepsis. Un autre vasopresseur tel que la vasopressine pourrait-il avoir des avantages ?

La question posée est : est-ce que l’administration précoce de vasopressine à la place de la norépinéphrine, associées pour les deux à de l’hydrocortisone ou du placebo, permet d’améliorer la fonction rénale et le devenir de patients en choc septique ?

Dans la littérature l’étude VASST (Russell JA, N Engl J Med 2008) suggérait un bénéfice de la vasopressine comparée à la norépinéphrine en termes de survie chez les patients peu sévères et un effet néphroprotecteur avec la vasopressine.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique réalisée au Royaume-Uni. Les patients inclus présentaient un sepsis selon les anciennes recommandations (avant 2016) et nécessitaient l’administration de vasopresseurs malgré un remplissage vasculaire adapté. Le critère d’évaluation principal était le nombre de jours sans insuffisance rénale (stade 3 AKIN).

La randomisation 1:1 était factorielle en 4 groupes : noradrénaline et hydrocortisone (50 mg/j durant 5 jours puis diminution progressive en 6 jours) ; noradrénaline et placebo ; vasopressine (dose maximale 0.06 u/min dans les 6 heures de l’initiation des vasopresseurs) et hydrocortisone ; vasopressine et placebo.

Résultats

421 patients ont été randomisés, 407 ont été analysés. On ne notait pas de différences entre les quatre groupes. On note que les groupes traités par vasopressine ont nécessité de plus faibles doses de norépinéphrine.

Le recours à l’épuration extra rénale a été plus faible dans les groupes vasopressine que dans les groupes norépinéphrine (25.4% vs 35.3%, -9.9 % [-19.3 ; -0.6]). On n’observe pas de différence significative concernant le nombre de jours sans d’insuffisance rénale ou l’évolution de la créatininémie. Le taux de survie à 28 jours était similaire pour tous les groupes : 57% de survie dans les groupes « vasopressine » et 59.2% dans les groupes « norépinéphrine ». L’administration d’hydrocortisone n’a pas été associée à des différences significatives.

Conclusion

Il n’y a pas de différence concernant le nombre de jours sans insuffisance rénale, cependant la puissance est plus faible que prévue, ceci est dû au grand nombre de survivants et l’incidence faible d’insuffisance rénale. Il n’y a pas de différence significative concernant la fonction rénale, cependant l’utilisation d’épuration extrarénale est plus faible dans le groupe vasopressine. On ne peut toutefois tirer de conclusions  concernant l’effet bénéfique de la vasopressine sur l’insuffisance rénale dans le sepsis. La mortalité n’est pas modifiée selon le traitement utilisé, cependant la sévérité des malades était faible dans cette étude comparée au reste de la littérature (VASST).

Les plus du papier

Très bonne validité interne

Les critiques

Incidence d’insuffisance rénale plus faible que prévue.

Incidence de mortalité plus faible que prévue

Gravité des malades peu sévère

421 patients randomisés sur les 2213 malades screenés du fait d’une administration prolongée de vasopresseurs

Merci à Côme Bureau, Néphrologue à Paris et membre du Conseil Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !