BJN#85 – La mort subite des patients dialysés ou quand le cœur ralentit – Résultats de l’étude MiD

Primary outcomes of the Monitoring in Dialysis Study indicate that clinically significant arrhythmias are common in hemodialysis patients and related to dialytic cycle

Merci à Thibault Dolley-Hitze, Néphrologue à Saint-Malo et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La mort subite est une cause fréquente de décès des patients dialysés dont le mécanisme et les causes sont incomplètement connus. Une des questions posées est l’existence d’une corrélation entre les événements arythmiques et les valeurs biologiques au moment de l’événement et les paramètres de session de dialyse.

Patients/matériels et méthodes

Dans cette étude prospective multicentrique internationale (USA et Inde), des moniteurs cardiaques implantables (Reveal XT et Reveal Link) ont été posés chez des patients dialysés 3 fois par semaine, stables, n’ayant pas de pace-maker ou de défibrillateur et pas d’épisode infectieux récent. Des prélèvements biologiques pré et post-dialyse étaient prélevés de manière hebdomadaire et les paramètres de séance recueillis à chaque séance. Les Arythmies Cliniquement Significatives (ACS) étaient définies par: Tachycardie = Fréquence ventriculaire ≥ 115BPM pendant au moins 30 secondes, bradycardie =  Fréquence ventriculaire ≤ 40BPM pendant au moins 6 secondes et toutes arythmie confirmée par ECG. L’objectif principal de cette étude était d’estimer la proportion de patients ayant présenté une ACS à 6 mois. Les objectifs secondaires étaient : l’association entre ACS et paramètres de dialyse ou données biologiques, fréquence des arythmies.

Résultats

66 patients ont été implantés avec un moniteur Reveal. Ce moniteur a occasionné peu de comlications : 6 retards de cicatrisation, une infection à staphylocoque, 3 phénomènes de douleur post-pose, 1 moniteur a dû être retiré. 67% des patients (44/66) ont présenté des ACS d’un nombre total de 1678. La majorité de ces événements étaient des bradycardies (1461 chez 13 patients – 20%), 6 patients ont présenté une asystolie et 5 ont été implantés d’un pace-maker. De la tachycardie sinusale, ne rentrant pas dans les critères d’ACS a été fréquemment observée et enfin seul 1 épisode de TV soutenue a été diagnostiqué. Les ACS étaient plus fréquentes lors de la première séance de dialyse de la semaine et dans les 12 dernières heures du long intervalle tandis que les épisodes de FA étaient plus fréquents pendant les séances de dialyse avec diminution progressive à distance. L’âge et le port de cathéter étaient associés à des ACS plus fréquentes. Les épisodes de bradyarythmies étaient moins fréquents les jours d’oubli des β-bloqueurs et des inhibiteurs de calciques non-dihydropyridiniques. En analyse multivariée seuls un sodium prédialyse élevé et un bain de dialyse riche en calcium étaient associés à des ACS plus fréquentes. Un dialysat froid (<37°C), et un profil sodique n’étaient protecteurs qu’en analyse univariée.

Conclusion

Les Arythmies Cliniquement Siginificatives sont fréquentes chez les patients dialysés et sont majoritairement des épisodes de bradycardie/asystolie. 5 patients se sont vu implanter un pace-maker (cela leur a t’il évité une mort subite ?). Ces ACS surviennent plus fréquemment lors de la première séance de dialyse de la semaine et à la fin du long intervalle entre 2 dialyses. La FA, qui ne correspond pas à la définition des ACS, est plus fréquente lors des séances de  dialyse. Un sodium prédialyse élevé et un bain riche en calcium favorisent les ACS et sont des facteurs facilement modifiables.

Les plus du papier

Premier article qui analyse les troubles du rythme chez les patients dialysés sur une période prolongée de 6 mois.

Début d’explication potentielle : grande fréquence des bradycardies aux moments où surviennent les morts subites

Un facteur facilement modifiable pour limiter les ACS (diminuer la concentration en calcium) et un moins facilement modifiable (diminuer la natrémie des patients)

Les critiques

Effectif de patients relativement faible avec absence de survenue des événements de mort subite, patients jeunes.

Pas de lien direct établi entre mort subite et bradycardie.

Mécanismes des bradycardies non expliqué même si des facteurs associés peuvent être corrigés.

Pas de description des facteurs associés aux épisodes de FA.