BJN#82 – MMF et corticoïdes, quoi de neuf dans le traitement de la C3GN?

Mycophenolate Mofetil in Combination with Steroids for Treatment of C3 Glomerulopathy. A Case Series

Merci à Morgane Gosselin, Néphrologue à Brest et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La glomérulopathie à dépôt de C3 (C3GN) est une forme de glomérulopathie liée à une anomalie de régulation de la voie alterne du complément. C’est une pathologie très hétérogène (étiologie, présentation clinique et pronostic sont très variables). La progressions vers l’IRCT survient chez près de 50% des patients et la récidive après transplantation est fréquente. Le traitement repose sur les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone, et sur des thérapies immunomodulatrices regroupant corticostéroides, MMF, rituximab, anti-calcineurines et inhibiteurs du complément avec plus ou moins de succès. Le MMF pourrait constituer une alternative thérapeutique intéressante étant donné son rôle dans d’autres pathologies médiées par le complément et les premiers résultats obtenus par une étude espagnole menée par le GLOSEN groupe.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée à l’université de Columbia (patients provenant de New York et d’Istanbul) et portant sur des patients présentant une C3GN traitée par MMF pendant au moins 3 mois et suivis pendant au moins 1 an. Ont été pris en compte l’ensemble des données cliniques, histologiques et génétiques pour l’ensemble du groupe.  Il s’agit de la plus grosse cohorte de patients présentant une C3GN traitée par l’association MMF-CX.

Résultats

Sur les 120 patients présentant une C3GN, 30 patients remplissant les critères d’inclusion ont été identifiés (1997-2015). L’âge médian était de 25 ans (IR 18-36), la créatinine médiane était de 1.07mg/dl (IR 0.79-1.69) et la protéinurie médiane de 3200 mg/g de créatininurie (IR 1720-6759). La durée médiane de suivie a été de 32 mois (IR 21-68). 20 patients (67%) ont été considérés comme répondeurs. Aucune différence caractéristique n’a été mis en évidence entre répondeurs (R) et non répondeurs (NR) concernant les données initiales bien que la protéinurie initiale était plus basse chez les R (2468 mg/g) que chez les NR (5000 mg/g) et le dosage de complexe d’attaque membranaire soluble (soluble C5b-9) était plus élevé chez les R que chez les NR. Pour ceux dont le MMF a été diminué, le taux de rechute était de 50%. Une analyse des gènes du complément a été réalisée chez 22 patients, chez 12 d’entre eux, 18 variants  possiblement pathogènes ont pu être mis en évidence.

Conclusion 

Parmi les patients ayant toléré le MMF, l’association MMF-CX a permis d’obtenir une rémission chez 67% des patients présentant une C3GN.  Les auteurs ont relevé qu’une protéinurie plus élevée et un soluble C5b-9 plus bas en début de traitement étaient associés à un risque plus élevé de résistance au traitement.

Les plus du papier :

Il s’agit de l’une des plus grosses séries de patients présentant une C3GN traitée par l’association MMF-CX. 67% des patients traités par MMF ont présenté une réponse complète ou partielle. 3 patients (10%) parmi les NR ont progressés vers l’IRCT. Aucune différence de réponse au traitement n’a été mis en évidence selon les critères cliniques, histologiques ou génétiques observés (la protéinurie était plus élevée chez les NR mais de façon non significative, et le soluble C5b-9 semblait plus élevé chez les R). Une étude rétrospective incluant 60 patients (effectuée par le GLOSEN groupe) a mis en évidence des résultats similaires. La récidive de la C3GN après transplantation, sous MMF, pose question. Le MMF ralentirait mais n’interromprait pas la progression de la pathologie. Les patients présentant des signes d’activité plus intense (par l’intermédiaire du dosage du C3 ou du sC5b-9) semblent plus sensibles à l’action du MMF, piste intéressante.

Les moins :

Comme le soulignent les auteurs, l’étude demeure petite, et la puissance statistique insuffisante pour  conclure. Difficile d’analyser l’effet des IS puisque leur utilisation varie en fonction de la sévérité de la maladie. La durée de suivi est probablement insuffisante pour conclure sur l’efficacité de l’association sur la prévention des rechutes et de la progression vers l’IRCT à long terme.