BJN#149 – Des IEC et des Bétabloquants pour Tous (les hémodialysés)?
Merci à Alexandre Decourt, néphrologue à Cabestany et membre du comité scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Doit-on systématiquement utiliser des bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone et des Bétabloquants chez les dialysés indemnes de maladie cardio vasculaire connue ?
Introduction
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ont un taux de mortalité très élevé. Cette mortalité est attribuée à des évènements cardiovasculaires plus fréquents. Le traitement de la maladie cardio vasculaire repose sur une thérapeutique incluant un blocage du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA). Aucun essai randomisé n’a été mené afin de savoir si les bloqueurs du SRAA ou les Bétabloquants ont un rôle sur la mortalité cardio-vasculaire des dialysés. De plus, une telle étude n’a jamais été menée chez les patients indemnes de maladie cardio vasculaire connue.
L’objectif de cette étude est d’évaluer de façon rétrospective l’association entre l’utilisation des Bétabloquants et des bloqueurs du SRAA chez les patients en hémodialyse indemnes de maladie cardio vasculaire connue.
Patients/matériels et méthodes
Les auteurs ont extrait les patients en dialyse chronique depuis 6 mois ayant débuté la technique entre 2009 et 2015 à partir du registre REIN. La base de données a été fusionnée avec les comorbidités inclues dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information). Les patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire ont été exclus. Enfin la base de données a été croisée avec les données de remboursement de l’assurance maladie.
L’événement étudié était l’incidence de décès jusqu’au 31 décembre 2015.
Les auteurs ont comparé 3 groupes de patients : ceux sous IEC/ARA2 seuls, ceux sous IEC/ARA2 + Bétabloquants, ceux sous Bétabloquants seul à un groupe contrôle ne prenant aucun de ces traitements.
L’ajustement des co-variables a été permis par l’utilisation des méthodes de scores de propension. Trois cohortes ajustées sur le score de propension ont été créées afin de pouvoir comparer les 3 groupes thérapeutiques avec le groupe contrôle.
Résultats
Au total, 13 741 patients ont été inclus dans l’analyse dont 2 702 dans le groupe IEC/ARA2, 2611 dans le groupe Bétabloquants, 4672 dans le groupe IEC + Bétabloquants et 3756 dans le groupe contrôle.
En comparaison avec la population contrôle, les patients sous IEC/ARA2, sous Bétabloquants seuls et sous IEC/ARA2 + Bétabloquants avaient un taux d’événement significativement plus faible que le groupe contrôle. Le Hazard Ratio était de 0,68 [IC 95% 0,61 – 0,77] pour le groupe IEC/ARA2 + Bétabloquants.
Conclusion
Cette étude montre l’association des traitements IEC/ARA2 et Bétabloquants avec une moindre mortalité chez les patients prise en charge en hémodialyse indemne de maladie cardiovasculaire.
Cette étude observationnelle ne permet pas de prouver la causalité mais doit inciter à mener un essai prospectif randomisé en double aveugle pour obtenir la réponse à cette question.
Les plus du papier
- Taille de la base de données, à l’échelle du pays
- Croisement des bases de données REIN, PMSI et Assurance maladie. Cette méthode pourrait être appliquée à d’autres études issues du registre REIN où les données concernant le traitement des patients sont manquantes.
- Simplicité et dureté du critère primaire d’évaluation
Les critiques
- Nécessité d’avoir confiance en la méthode de score de propension pour éliminer les biais
