BJN#110 – La maturation de la fistule artério veineuse peut être prédite dès l’échographie post opératoire

Prediction of Arteriovenous Fistula Clinical Maturation from Postoperative Ultrasound Measurements: Findings from the Hemodialysis Fistula Maturation Study

Merci à Alexandre Decourt, Néphrologue à Cabestany et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La fistule artérioveineuse (FAV) est l’abord vasculaire de prédilection en hémodialyse chronique. Cependant une grande proportion de fistules créées n’atteignent pas le stade de maturité. Afin d’être ponctionnée, la fistule artério-veineuse doit être aisément palpable sous la peau et assurer un débit sanguin suffisant. Une évaluation par échographie doppler permet de mesurer des paramètres objectifs permettant de définir si la fistule est ponctionnable. Les critères échographiques définis par KDOQI pour conclure à un abord mature sont un débit de 600mL/min, un diamètre de 6mm, et une profondeur inférieure à 6mm de la peau. Cette règle des 6 est empirique et n’a jamais été validée par une étude.
Le but de cette étude est de décrire l’association entre les mesures pratiqués par échographie doppler à 1 jours, 2 et 6 semaines de la création de l’abord vasculaire et la maturation.

Patients et Méthodes

L’étude FHM (Fistule Hémodialyse Maturation) est une étude multicentrique (7 centres), prospective de cohorte de 602 patients opérés d’une création de FAV. Tous les patients bénéficiaient d’une cartographie artério-veineuse des membres supérieurs avant la création de la FAV. Le débit, le diamètre et la profondeur de la FAV étaient évalués à J1, 2 semaines et 6 semaines par échographie doppler. Ces valeurs étaient ensuite corrélés avec la maturation primaire (pas de nécessité d’intervention comme une angioplastie) et globale. La maturation était définie par l’utilisation de la FAV avec deux aiguilles pendant plus de 75% des séances sur une période de 4 semaines avec un débit de pompe supérieur à 300mL/min ou un Kt/v>1,4 ou un ratio de réduction de l’urée >70%. Les valeurs mesurées par échographie ont été ajustée selon l’age, le sexe, la couleur de peau, la localisation de la FAV, le statut dialysé ou non, diabétique, et l’indice de masse corporelle.

Résultats

Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau ci dessous. On peut noter, par rapport à la population que nous rencontrons en France, un âge moyen relativement jeune, une grande proportion de diabétiques et un indice de masse corporelle élevé.

La maturation primaire était atteinte chez environ 50% des patients évalués à 6 semaines. La maturation totale (aidée par d’éventuelles angioplasties ou chirurgie de correction) était attente chez environ 75% des patients. Certaines caractéristiques cliniques sont prédictives d’une moins bonne probabilité de maturation de la fistule. Ainsi les femmes, les diabétiques et les patients ayant un BMI plus élevés ont une probabilité de maturation moins élevée. On observe que les paramètres de l’échographie de J1 après la création de l’abord vasculaire sont déjà prédictifs de la perméabilité de l’abord vasculaire. Le débit sanguin, le diamètre de la veine et la profondeur de la veine sont déjà facteurs prédictifs.

Enfin cette étude permet d’apprécier la probabilité de maturation de la fistule dès l’échographie du premier jour après la chirurgie au travers des abaques ci dessous. Les trois diamètres et les trois profondeurs proposés correspondent aux 5ème, 50ème et 95ème percentile. Si par exemple, l’échographie de J1 montre un diamètre de la veine à 6,5mm, une profondeur de 2mm et un débit de 900mL/min, la probabilité de maturation est de 75%.

L’AUC du modèle multivarié développé à partir des données mesurées à 6 semaines est 0,79. La précision du modèle est plus importante à 6 semaines que à J1 (AUC= 0,69) L’avantage du modèle développé est qu’il peut combiner plusieurs valeurs continues alors que les valeurs retenues par KDOQI sont discrètes et ne permettent pas d’obtenir une probabilité de maturation. De façon anecdotique, les auteurs ont remarqué que la fistule se rapproche significativement de la peau de 1mm entre J1 et la 6ème semaine.

Conclusion

L’utilisation de données d’un doppler de fistule artério veineuse permet de déterminer une probabilité de maturation de la fistule artério veineuse.

Les plus du papier

Cohorte importante de patients avec de nombreuses données. Analyse statistique intéressante avec le développement d’un modèle prédictif qui illustre qu’une fistule avec de mauvais paramètres à la sortie du bloc a très peu de chance de se développer.

Les critiques

La population étudiée semble assez différente de celle que l’on a l’habitude de rencontrer (patients assez jeunes, en surpoids et diabétiques). Pas d’information concernant le guidage échographique des premières ponction. Il aurait été intéressant d’évaluer en plus une méthode de prédiction clinique (subjective) de la maturation, en se fiant au « bon sens » du néphrologue du patient.