BJN#143 – : L’échographie pulmonaire : le nouvel outil du néphrologue dialyseur pour affiner le poids sec

The effect of dry-weight reduction guided by lung ultrasound on ambulatory blood pressure in hemodialysis patients: a randomized controlled trial

Merci à Mickaël Bobot, Néphrologue à Marseille et membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Définir le poids sec optimal des patients hémodialysés chroniques fait partie de leur prise en charge de routine et reste un challenge primordial pour leur éviter les complications d’hyper ou d’hypovolémie qui augmentent leur mortalité. Il se définit par un faisceau d’argument cliniques, dont la précision peut parfois êtes mise en défaut.

L’échographie pulmonaire est une technique simple permettant d’évaluer quantitativement l’eau pulmonaire et validée chez le patient hémodialysée.

Objectif de l’étude : Comparer l’effet d’une réduction du poids sec guidé par l’examen clinique et par échographie pulmonaire sur la tension artérielle (TA) des patients hémodialysés hypertendus cliniquement hypovolémiques

Patients/matériels et méthodes

• Sous étude de l’étude LUST en cours (ClinicalTrials.gov : NCT02310061)
• Essai interventionnel en simple aveugle multicentrique
• Patients inclus : patients majeurs IRCT en hémodialyse depuis plus de 3 mois, 3 fois par semaine, hypertendus et cliniquement euvolémiques
• Randomisation en 1:1 en deux groupes : prise en charge du poids sec « standard » guidée par la clinique (contrôle) ou prise en charge par l’échographie pulmonaire (expérimental),
• Echographie pulmonaire réalisée la veille de la séance de dialyse avec réduction du poids sec en cas de présence d’eau pulmonaire (définie par un score ECS>5, quantifiant le nombre de lignes B).
• Evaluation ambulatoire de la TA sur 48 heures

Résultats

71 patients inclus.

Réduction du poids sec chez 54,3% des patients dans le groupe expérimental contre 13,9% dans le groupe contrôle (p<0,001), avec diminution des lignes B observées entre le début et la fin du suivi plus importantes dans le groupe expérimental (p<0,001).

Dans le groupe expérimental : Réduction plus importante de la TA systolique -6,6 vs. -0,7 mmHg ; p=0,03) et diastolique (-3,9 vs. -0,5 mmHg ; p=0,03) par rapport au groupe contrôle.

TA diurne, nocturne et intradialytique également plus basses dans le groupe expérimental.

Tendance à un nombre moindre de patients ayant fait des hypotensions intradialytiques dans le groupe expérimental que dans le groupe contrôle (34,3% vs 55,6%, p=0,07)

Conclusion

Une stratégie de réduction du poids sec par évaluation par l’échographie pulmonaire permet de réduire efficacement et sans risque la TA chez les patients hémodialysés.

Les plus du papier

• Evaluer la mesure ambulatoire de la TA est bien plus fiable que la TA en dialyse
• Suivi prospectif de 8 semaines adapté
• Large population de patients hémodialysés inclus et pas seulement les plus graves
• Peut amener à un vrai changement des pratiques via une technique simple

Les critiques

• Faible effectif
• Simple aveugle
• Réduction finalement modérée de la TA avec l’échographie pulmonaire
• Pas d’information concernant la diurèse résiduelle (qui influencerait fortement la quantité d’eau pulmonaire accumulée entre les séances)
• Pas d’évaluation de l’effet d’une prise en charge par échographie pulmonaire sur des critères durs (complications cardio-vasculaires, décès), mais l’étude LUST devrait répondre à cette question.