BJN#195 – Biopsy or not to biopsy ?

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Bakdash K, Schramm KM, Annam A, Brown M, Kondo K, Lindquist JD. Complications of Percutaneous Renal Biopsy. Semin Intervent Radiol. 2019 Jun;36(2):97-103.

Lien vers l’article : Complications of Percutaneous Renal Biopsy

Merci à Cécile Teuma, Néphrologue à Villefranche sur Saône, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Le choix de cet article a été motivé par la question récurrente du rapport bénéfice/risque de la ponction biopsie rénale (PBR). Il reprend une quarantaine d’articles sur le sujet, publiés depuis les années 1950 jusqu’en 2019.

Introduction

La PBR est un acte diagnostique considéré à haut risque hémorragique, pratiqué par voie percutanée depuis les années 50, dont la principale forme de complication est hémorragique, bien que celle ci ait diminué depuis l’utilisation de l’appareil d’échographie et de pistolet automatique de prélèvement.

Résultats

• Types de complications :
  • Non hémorragiques : douleurs, infection, plaie des organes adjacents.
  • Hémorragiques :
    • Méta analyse de 2012 : 9474 PBR de rein natif réalisées sous contrôle échographique par pistolet automatique : transfusion de CGR (0,9%), Artériographie (0,6%), néphrectomie (0,01%), rétention urinaire (0,3%), et décès (0,02%). NB : Complications mineures : hématurie macroscopique (3,5%).
    • Review rétrospective de 2017 sur 2563 PBR réalisées sur 15 ans : taux de saignement grave 2,2% ; avec 1,8% de recours à la transfusion de CGR, 0,4% d’intervention artériographique, et 0,04% de décès.

• Délais : 2/3 des complications hémorragiques apparaissent dans les 8 heures suivants le geste, et 90 à 98% des accidents graves dans les 24 premières heures.

• Facteurs prédictifs : la présence d’un hématome à l’échographie 1 heure après la biopsie a une VPN de survenue d’un accident grave de 98% et VPP 23%.

• Facteurs de risque :
  • HTA : si toutes les études sont unanimes concernant l’augmentation du risque hémorragique dès que les chiffres de PA dépassent 140 mmHg de systolique et/ou 90 mHg de diastolique, l’effet de la réduction immédiate de la PA avant le geste n’est pas connu (l’augmentation du risque hémorragique pourrait être lié à la hyalinose artériolaire et l’hypocontractilité artériolaire des patients atteints d’HTA).
  • Fonction rénale : pas de seuil de DFG établi, mais des seuils de créatininémie (de 175 à 300 micromol/L) à partir desquels le risque est hémorragique est augmenté. Augmentation du risque pour un taux d’urée > 21 mmol/L. Sur une série de 3500 biopsies en Chine, diminution du risque de 4% pour chaque ml/min/1,73m2 d’augmentation du DFG.
  • Genre : femme > homme (petite taille de rein, DFG inférieur pour même taux de Créatininémie, anémie plus fréquente)
  • Age : pas d’augmentation du risque hémorragique avec l’âge dans plusieurs grosses séries.
  • Greffon : série de 3740 biopsies de greffon, taux de complications hémorragiques graves diminué / rein natif, à 0,2% (imputabilité de la technique et de la localisation du rein); délai de survenue : 4heures. Augmentation du risque de plus de 300% si la biopsie a lieu dans les 7 premiers jours post-transplantation. Mais augmentation du risque pour les biopsies pour « cause » vs systématique.
  • Grossesse : pas de sur risque hémorragique, avec 2% de complications graves, dans une revue de 200 biopsies.
  • Obésité : pas d’augmentation du risque décrit à ce jour.
  • Aiguille de biopsie : augmentation du risque hémorragique avec la taille de l’aiguille. Pas de différence sur le rendement diagnostique entre 14 et 16G mais réduction du risque hémorragique avec 16G. 99% des échantillons adéquats pour le diagnostic avec 18G.
  • Diagnostic histologique : série de 350 biopsies ; Membranes basales fines 6 fois risque moyen ; GNRP et NIA 2 fois risque de FAV, artériosclérose protectrice contre le développement des FAV. NTA et Néphropathie diabétique : peu de risque.
  • Biopsie urgente : augmentation du risque versus programmée
  • Dysfonction plaquettaire : la société de radiologie interventionnelle recommande la suspension de l’Aspirine et du Clopidogrel 5 jours avant la PBR. Pas d’augmentation significative des complications hémorragiques graves dans plusieurs grosses études et méta analyses qui ont étudié l’impact de la prise d’anti aggrégant (majoritairement l’aspirine mais aussi le clopidogrel) autour du geste. Une étude concernant les biopsies de greffon a mis en évidence 6 fois plus de complications graves pour des doses de 325 mg d’Aspirine pris dans les 3 jours avant la biopsie. NB : possible manque de puissance des études en question.

Conclusion

• Le contrôle de la tension artérielle et le traitement des troubles de la coagulation réduisent le risque hémorragique.
• Les patients présentant une pathologie aiguë et une fonction rénale altérée sont à risque augmenté.
• Le choix d’une aiguille de biopsie de 16 ou 18G permet de réduire le risque hémorragique avec un bon rendement diagnostique.
• Surveillance des biopsies de rein natif pendant 24h nécessaire.