BJN#196 – Toute microalbuminurie sous inhibiteurs des minéralocorticoïdes ?

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229.

Lien vers l’article : Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes

Merci à Audrey Laurain, Néphrologue à Nice, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

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Introduction

La néphropathie diabétique est la première cause d’insuffisance rénale terminale dans le monde. Les mesures de néphroprotection comprennent l’administration d’un bloqueur du système rénine angiotensine (SRA) permettant de diminuer le risque d’évènement rénaux de 16% à long terme¹, et plus récemment mis en évidence lors d’un traitement par inhibiteur du SGLT2². L’administration d’inhibiteur de récepteur des minéralocorticoïdes permet l’amélioration des fonctions cardio-rénale avec un effet anti fibrosant, anti inflammatoire et une réduction de la protéinurie dans la maladie rénale chronique. Cependant les effets de ces inhibiteurs des minéralocorticoïdes sur l’évolution d’une maladie rénale chronique avec microalbuminurie sans insuffisance cardiaque n’ont pas été établis.

Patients/Matériels et méthodes

Etude multicentrique, prospective, réalisée en double aveugle, incluant des patients diabétiques de type II traités par un inhibiteur du système rénine angiotensine à dose maximale tolérée depuis 4 à 16 semaines et présentant soit un rapport microalbumimnurie/créatininurie compris entre 30 et 300mg/g et un DFG compris entre 25 et 60 mL/mn/1.73 m² ou un rapport microalbuminurie/créatininurie compris entre 30 et 5000mg/g et un DFG compris entre 25 et 75 mL/mn/1.73 m².

Les patients n’étaient pas inclus en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, de déséquilibre diabète majeur, de pression artérielle non contrôlées, ou de kaliémie > 4,8 mmol/L.

Les patients étaient randomisés en double aveugle 1:1 pour recevoir de la Finérénone, un antagoniste non stéroïdien et sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes (10 à 20 mg) ou un placebo. Le traitement était arrêté en cas de dyskaliémie > à 5,5 mmol/L et repris si la kaliémie diminuait < 5 mmol/L.

Les critères d’évaluation principal étaient l’apparition d’une insuffisance rénale terminale ou une dégradation du DFG de plus de 40% ou un décès de cause rénale. Les critères de jugement secondaire étaient un décès de cause cardiovasculaire, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébrale non fatal ou une hospitalisation pour décompensation cardiaque.

Résultats

Au total, 5734 patients ont été randomisé entre septembre 2015 et juin 2018 avec un suivi médian de 2,6 ans.

Le nombre d’évènement rénaux dans le groupe placebo était de 21,1% versus 17,8% dans le groupe traité par Finérénone, avec un HR à 0,82 (IC [0,73-0,93] ; p = 0,001). La Finérénone diminue significativement le risque d’événement rénaux de 18% par rapport à un placebo avec un nombre de patient à traités de 29 pendant 3 ans pour empêcher un évènement.

Il n’existait pas de différence d’incidence d’une insuffisance rénale terminale entre les groupes, mais une diminution du nombre de patient avec une dégradation du DFG > 40% ainsi qu’une baisse de la protéinurie de 31% sous Finérénone.

Le nombre d’événement cardiovasculaire est aussi diminué de 14% (HR=0,86 ; 95% IC [0,75-0,99; p=0,03) sans modification sur la mortalité de cause cardiovasculaire dans le groupe sous Finérénone. Peu de patients ont vu leur traitement arrêté pour effets secondaires.

Pour les critères d’évaluation secondaire, la Finérénone diminue la pression artérielle en moyenne de 2-3 mmHg, augmente la kaliémie d’environ 0,2 mmol/L. Il n’y a pas eu d’effet significatif sur le poids ou l’HbA1c.

Conclusion

L’administration d’un bloqueur du SRA à dose maximale tolérée dans un but de néphroprotection favorise l’échappement de l’aldostérone à un an³. Chez une population de patients diabétiques de type II présentant une maladie rénale chronique avec une microalbuminurie, la Finérénone additionnée à un blocage optimal du SRA réduit le risque de progression de la maladie rénale chronique mais aussi les critères cardiovasculaires MACE ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Les plus du papier :

• Première étude évaluant l’effet bénéfique cardio et néphroprotecteur d’un inhibiteur des minéralocorticoïdes chez des patients sans insuffisance cardiaque déjà sous bloqueurs de SRA à dose optimale.
• Les patients présentant une insuffisance cardiaque à FEVG altérée n’ont pas été inclus dans l’étude.
• Etude bien menée, de grande ampleur et de bon design.

Les critiques :

• La diminution du nombre d’hyperkaliémie sous Finerone versus Spironolactone n’est pas explorée sur le plan physiopathologique, ne permettant pas d’imputer la molécule ou la dose utilisée.

Références

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. NEJM 2001,345:861-9.
2. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. NEJM 2019,380:2295-306.
3. Moranne O, Bakris G, Fafin C, Favre G, Pradier C, Esnault VLM. Determinants and changes associated with aldosterone breakthrough after angiotensin II receptor blockade in patients with type 2 diabetes with overt nephropathy. CJASN 2013,8:1694-701.