BJN#210 – En réanimation restons sages sur le remplissage !
Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :
Silversides JA, Fitzgerald E, Manickavasagam US, Lapinsky SE, Nisenbaum R, Hemmings N, Nutt C, Trinder TJ, Pogson DG, Fan E, Ferguson AJ, McAuley DF, Marshall JC; Role of Active Deresuscitation After Resuscitation (RADAR) Investigators. Deresuscitation of Patients With Iatrogenic Fluid Overload Is Associated With Reduced Mortality in Critical Illness. Crit Care Med. 2018 Oct;46(10):1600-1607.
Lien vers l’article : Deresuscitation of Patients With Iatrogenic Fluid Overload Is Associated With Reduced Mortality in Critical Illness
Merci à Mickaël Bobot, Néphrologue à Marseille, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
Pierre angulaire du traitement du choc septique à la phase initiale, le remplissage vasculaire est nécessaire pour permettre l’augmentation du débit cardiaque et le transport d’oxygène. Les patients de réanimation reçoivent souvent de très grands volumes liquidiens durant leur prise en charge. Les auteurs avaient mené précédemment une méta-analyse de 49 études ayant conclu à un effet positif d’une stratégie d’expansion volémique conservative et de mesure de « déressuscitation » (stratégies de négativation de la balance hydrosodée par traitement diurétique ou épuration extra-rénale), sur la durée de ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation, par rapport à des stratégies de remplissage plus libérales dans le SDRA et le choc septique (Silversides JA et al. Intensive Care Med 2016).
L’objectif de cette étude était de caractériser les pratiques en réanimation en termes d’administration hydrosodée et de mesures de « déressuscitation » et d’identifier leur impact sur le pronostic des malades en réanimation.
Patients/matériels et méthodes
- Etude rétrospective de cohorte multicentrique sur 10 unités de réanimation au Royaume Uni et au Canada.
- 400 patients adultes sous ventilation mécanique invasive.
Résultats
Balance hydrosodée positive dans 87,3% des cas à J3.
De façon intéressante, la part la plus importante des fluides administrés provenait des diluants de traitements et des perfusions quotidiennes plutôt que les solutés de remplissage vasculaire.
Une balance hydrosodée positive à J3 était un facteur de risque indépendant de mortalité en analyse multivariée (OR 1,26, IC95%[1,07-1,46]) tandis que l’obtention d’une balance hydrosodée négative par des mesures de déressuscitation était associée à une réduction de la mortalité. La stratégie de déressuscitation la plus utilisée était la déplétion par Furosémide.
Conclusion
Chez les patients de réanimation, une balance hydrosodée négative à J3 est associée à une amélioration du pronostic vital. La limitation de la balance hydrosodée en réanimation, via la limitation des apports et des mesures de déressuscitation, représente un intérêt thérapeutique potentiel chez ces patients, et mérite d’être évaluée dans des études randomisées.
Les plus du papier
- Caractérisation précise de l’origine des apports
- Réponse à une problématique fréquente en réanimation
- Incite à être vigilant sur les apports de fluides en réanimation et à tenter de négative la balance hydro-sodée une fois l’hémodynamique stabilisée.
Les critiques
- Caractère rétrospectif de l’étude
- Disparités de pratiques entre les centres et probablement au fil du temps (étude réalisée sur une période de 16 ans)
