BJN#221 – Balance pas si vite ton soluté de remplissage

Merci à Yosu Luque, néphrologue à Paris et membre du conseil scientifique du CJN, pour nous avoir envoyé ce résumé.

N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à nous envoyer vos lectures !

Cette BJN est rédigée en rapport avec cet article : Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults, Finfer et al. N Eng J Med 2022.

Introduction 

Le bénéfice sur la survie et la fonction rénale des solutés de remplissage balancés (ex : Ringer lactate) par rapport au soluté de chlorure de sodium 0,9% pour les patients de soins critiques est discuté depuis 10 ans et plus particulièrement depuis l’essai américain SMART publié en 2018 (Semler et al. NEJM 2018). Le rationnel de cette différence repose sur un effet hémodynamique rénal délétère du chlore extra-cellulaire. Cependant, la question n’est pas tranchée car d’autres essais dont un essai randomisé récent brésilien (Sampieri et al. JAMA 2021. BaSICS Trial) ne rapportent pas cet effet bénéfique sur la survie ou le risque d’IRA des solutés balancés. L’essai actuel Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) publié en mars 2022 dans le NEJM et réalisé en Australie et Nouvelle Zélande compare la mortalité à 90 jours de patients de réanimation ayant reçu un remplissage par un soluté balancé à un groupe recevant du soluté de chlorure de sodium 0,9%.  

Patients/matériels et méthodes 

Essai randomisé contrôlé double-aveugle réalisé dans 53 services de réanimation et incluant des patients adultes ayant des critères hémodynamiques de remplissage vasculaire et avec un séjour estimé en réanimation de plus de 72h. Les patients avec un traumatisme crânien ou un œdème cérébral étaient exclus. Critère principal : mortalité à 90 jours. Critères secondaires rénaux : pic/moyenne/élévation de créatinine plasmatique, nécessité d’épuration extra-rénale.  

Résultats 

5037 patients inclus (2515 patients dans le groupe soluté balancé et 2522 patients dans le groupe NaCl 0,9%) même si le but était d’inclure 8800 patients. L’étude ayant été arrêtée plus tôt à cause de la pandémie Covid19. Le décès dans les 90 jours suivant la randomisation est survenu chez 530 des 2433 patients (21,8 %) dans le groupe PlasmaLyte et chez 530 des 2413 patients (22,0%) dans le groupe NaCl ([IC] à 95 %, -3,60 – 3,30; p=0,90). L’EER a été initiée chez 306 des 2403 patients (12,7 %) dans le groupe Plasmalyte et chez 310 des 2394 patients (12,9 %) dans le groupe solution NaCl (IC à 95 %, −2,96 à 2,56 ; p=ns). Pas de différence sur l’augmentation ou le pic de créatinine entre les deux groupes. Le nombre d’événements indésirables ne différaient pas significativement entre les groupes. 

Conclusion 

Pas de différence en termes de survie ou d’insuffisance rénale aigue entre un remplissage par soluté balancé (Plasmalyte) et un soluté NaCl 0,9% dans cette étude réalisée sur des patients adultes de réanimation. 

Les plus du papier 

• Inclusion large de patients de réanimation (sauf lésions crâniennes) 
• Taille de la cohorte 
• Critère principal robuste 
• La conclusion remet en question le choix préférentiel des solutés balancés (qui sont plus onéreux par ailleurs) 

Les critiques 

• Pas d’utilisation des critères standard d’IRA KDIGO 2012 
• Pas d’utilisation de biomarqueurs d’IRA 
• Population adulte exclusivement 
• Etudes nécessaires sur populations rénales fragiles : IRC ou transplantés rénaux