BJN#232 – Vers une évolution clinique de la classification du syndrome cardio-rénal ?
Merci à @ValentinMaisons, néphrologue à Tours.
N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à nous envoyer vos lectures !
Cette BJN est rédigée en rapport avec cet article : Cardiorenal Syndrome: An Updated Classification Based on Clinical Hallmarks, publié par Rainer U. Pliquett et al. dans le Journal of Clinical Medecine en Mai 2022.
Introduction
Pour changer des formats d’articles classiquement présentés sur cette plateforme nous vous proposons le résumé d’une mini-revue de réflexion sur la classification du syndrome cardio-rénal (SCR). Ce syndrome très fréquent a été défini en 2004 par le NHLBI comme étant un état extrême de dérégulation cardio-rénale conduisant à un syndrome dans lequel les thérapies de l’insuffisance cardiaque sont limitées par un déclin de la fonction rénale. Cette définition restait inexacte dans la mesure où en réalité les interactions sont bidirectionnelles. En 2008, 5 sous-types sont définis par l’Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), selon l’organe responsable de la défaillance de l’autre et selon le mode aigu ou chronique :
- Type 1 : cardiorénal aigu
- Type 2 : cardiorénal chronique
- Type 3 : rénocardiaque aigu
- Type 4 : rénocardiaque chronique
- Type 5 : complexe.
Le problème de cette classification est qu’il est souvent complexe de connaitre la chronologie et l’étiologie du syndrome. De plus, certains auteurs remettent en cause son utilité pour prendre des décisions thérapeutiques. Au total, son application pour la pratique clinique présente un intérêt limité, les auteurs proposent donc de développer une classification plus proche des applications pratiques.
Vers le développement de nouvelles classifications
Sur le plan physiopathologique, l’hyperactivation du système sympathique et l’inflammation systémique sont considérés comme des éléments clés. Au niveau hémodynamique, les SCR associés à une hypervolémie sont les plus mis en valeur avec une sanction thérapeutique par différents diurétiques au décours. Il existe également des SCR avec hypovolémie comme on peut le voir par exemple dans l’HTA maligne ou chez le patient âgé hypotendu (Figure A). Il est alors recommandé de tous les outils cliniques ou paracliniques pour apprécier au mieux la volémie : examen au lit du malade, BNP, échographie-doppler (veine cave, veines rénale, pulmonaire…), impédancemétrie…
Les auteurs estiment également que la présence d’une valvulopathie est cruciale car elle déclenche une option thérapeutique invasive très impactante, tant les études en termes de critères durs sont favorables à ces techniques.
La classification proposée (Figure B) prend donc en compte plusieurs paramètres en compte :
- La notion étiologique introduite par la classification consensuelle initiale (Types I-V)
- La distinction en valvulaire ou non-valvulaire.
- L’évaluation de la volémie : euvolémie, hypovolémie, hypervolémie
Conclusion
Plutôt que de proposer une classification qui change de A à Z la conception du syndrome, l’auteur de cet article essaye d’améliorer celle déjà en place pour une application pratique.
Les plus du papier
-Proposition d’une classification qui se rapproche plus du patient et de la pratique quotidienne du médecin.
-Cette nouvelle classification met de nouveau en valeur la nécessité de travail pluridisciplinaire cardiologue & néphrologue.
Les critiques
-La définition un peu raccourcie de l’hypo/hypervolémie dans le schéma présenté.
-Nécessité d’une validation par une étude idéalement prospective, pour passer de la théorie à la pratique. Il serait intéressant de mieux caractériser cette notion de SCR hypovolémique dans des études avec des moyens précis d’évaluation de la volémie.
-Acceptation par la communauté scientifique et application à l’international ?
