BJN#33 : Les dialysats citratés ont-ils un effet anticoagulant ?
Is Anticoagulation Discontinuation Achievable with Citrate Dialysate during HDF Sessions?
Le citrate en forte concentration est fréquemment utilisé en réanimation afin de permettre une anticoagulation régionale du circuit de dialyse et de se passer d’une anticoagulation systémique. Depuis quelques années, des dialysats contenant une plus faible concentration de citrate sont disponibles pour réaliser des séances de dialyse chronique. Un effet anticoagulant a été mis en évidence par quelques études pilotes sur de faibles effectifs et sur des durées limitées.
Dans cette étude, les auteurs présentent un travail rétrospectif mené dans leur centre sur une période d’un an, où tous les patients ayant bénéficié de bains citratés à 1mmol/l en HDF post-dilution ont reçu un schéma de décroissance de l’anticoagulation par HBPM en séance (diminution de 0,1ml/semaine de nadroparine jusqu’à arrêt de l’anticoagulation ou coagulation de circuit. Si coagulation, remontée au pallier précédent).
27 patients ont été inclus dans l’étude, 2058 séances de dialyse ont été analysées, 639 ont pu être réalisées sans héparine. 77 évènements de coagulation sont survenus et en fin d’étude seuls 5 patients poursuivaient des séances sans héparine, dont 4 recevaient des AVK. En analyse multivariée, la diminution et à fortiori l’arrêt de l’HBPM en dialyse constituaient des facteurs de risque de coagulation, de même que la réalisation de séances avec un générateur AK200Ultra (en comparaison de séances avec Artis). Un plus grand volume de sang traité et l’administration d’AVK constituaient des facteurs protecteurs.
Que retenir de cette étude ?
- L’utilisation de bains citratés en HDF post-dilution ne permet pas de réaliser au long cours des séances sans héparine.
- Les AVK utilisés en association des bains au citrate pourraient permettre de se passer d’une anticoagulation en cours de séance.
- La configuration du circuit de dialyse, qui diffère entre les générateurs n’est pas neutre sur la survenue de problèmes de coagulation.
Les bains enrichis en citrate ne constituent pas une solution pour réaliser au long cours des séances de dialyse sans anticoagulation. Des solutions alternatives doivent être explorées pour diminuer le risque hémorragique chez les patients hémodialysés et en particulier pour ceux à haut risque hémorragique.
Merci à Thibault Dolley-Hitze (Néphrologue CHU Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
