BJN#62 Le Belatacept : la panacée pour les mauvais greffons ?

Early Conversion to Belatacept in Kidney Transplant Recipient with Low Glomerular Filtration Rate

En 2010, les études BENEFIT et BENEFIT-EXT ont comparé l’utilisation du Belatacept (inhibteur de CTLA4 bloquant la prolifération lymphocytaire T par costimulation) aux anticalcineurines (CNI) en traitement de 1^ère intention en transplantation rénale avec un bénéfice pour les patients traités par Belatacept ; même si il existait un surrisque de rejet. L’indication préférentielle actuellement du Belatacept est le switch des patients présentant une toxicité des anticalcineurines au cours de la transplantation. La MAYO Clinic a mené une étude rétrospective monocentrique entre 2012 et 2016 sur l’impact d’un switch précoce vers le belatacept des patients avec une mauvaise fonction de greffon.

Le protocole d’immunosuppression initial comprenait un traitement d’induction soit par Basiliximab soit par Campath ou ATG avec sevrage à J5 de la corticothérapie en cas de traitement par Campath/ATG ; le reste du traitement immunosuppresseur comprenait du tacrolimus dosé à 8-10 dans le 1^er mois puis 6-8 ensuite associé à 1 gr x2/jour de Cellcept.

Les patients étaient inclus s’ils présentaient après 1 mois de transplantation un DFG stable < à 40 mL/min ; ils étaient exclus de l’étude si ils présentaient une sérologie EBV négative ou un DSA avec une MFI > 1000. Ce groupe était comparé à un groupe contrôle apparié selon de nombreux critères.

Trente patients ont été inclus dans chaque groupe avec une moyenne d’âge de 55,8 ans groupe contrôle et 54,1ans groupe Belatacept avec des donneurs de 49 ans dans chaque groupe. Le switch était réalisé dans un délai médian de 107 jours. La pente de DFG à 4 mois était significativement meilleure dans le groupe Belatacept (p= 0,045) mais non significative à 12 mois (p=0.075) (Tableau 1 et Figure 1). Comme dans les études BENEFIT et BENEFIT-ext, les rejets étaient plus importants dans le groupe Belatacept (5 rejets groupe Belatacept dans un délai médian 86 jours (63-114) avec 2 rejets bordeline, 2 grade IIA et 1 grade IB contre 0 dans le groupe CNI).

En conclusion, cette étude de petite taille ne conclue pas à un intérêt du switch précoce vers le Belatacept pour les patients présentant un DFG < 40 mL/min sans preuve histologique d’une toxicité des anticalcineurines. En effet, la pente de DFG est améliorée dans les suites du switch (lié à l’effet hémodynamique de l’arrêt des CNI ?) mais n’est pas significative à 1 an du changement de traitement. De plus, le risque de rejet est nettement augmenté dans le groupe Belatacept et certaines études retrouvent un risque infectieux plus important lors des switchs Belatacept > CNI.

Merci à Léonard Golbin (Néphrologue à Rennes) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !