BJN#84 – Remplissage en réanimation : Mon cœur balance…

Balanced Crystalloids versus Saline  in Critically Ill Adults

Merci à Antoine Braconnier, Néphrologue à Reims et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Le remplissage vasculaire est la base de toute réanimation. Au-delà du débat colloïde vs cristalloïdes, une question persiste quant à l’impact du sérum salé isotonique chez les patients de réanimation (acidose hyperchlorémique, inflammation, IRA, décès). Il a été proposé d’utiliser des solutions dites « balancées » (Ringer Lactacte, …) afin de diminuer ces effets.

Semler et al. nous propose d’étudier l’impact d’un remplissage par soluté balancé versus sérum salé isotonique.

Patients/matériels et méthodes

Dans cet essai, 15.802 patients sont randomisés en groupe sérum salé 0,9% ou soluté balancé (Ringer lactate, Plasma-Lyte)

Le critère primaire de jugement  (composite) était un événement majeur rénal dans les 30 jours, décès toutes causes, le recours à l’épuration extra-rénale, ou la persistance d’une insuffisance rénale significative (> ou = 200% de la baseline)

Résultats

Le résultat est en faveur du groupe « solution balancée » et ce de manière statistiquement significative.

En analyse de sous groupe, il semblerait que ce résultat soit plus prononcé dans le groupe  sepsis et lorsque les volumes administrés sont importants.

Le volume infusé moyen était de 2500 mL (le remplissage pouvait être, jusqu’à hauteur de 20%, réalisé avec un autre soluté)

Conclusion

Dans cet essai,  l’administration intraveineuse de solutés balancés chez les patients en réanimation,  à un effet sur un critère composite associant : décès toutes causes, le recours à l’épuration extra-rénal, ou la persistance d’une insuffisance rénal significative (> ou = 200% de la baseline)

Les plus du papier

Qualité méthodologique

Question posée pertinente et très claire

Grande cohorte avec « différents profils patients » permettant une analyse de sous groupe « intéressante »

Les critiques

L’impact factor empêchera-t-il l’analyse pragmatique des résultats?

Bien que les auteurs du NEJM concluent à la moindre nocivité des solutés balancés, le nombre « astronomique » de patients nécessaires pour mettre en évidence une si petite différence pose question (sans parler de l’OR à O,99 et du p = 0,04)

Bien que ce type de prise en charge concerne des millions de personnes dans le monde, il est raisonnable de penser que les stratégies sont équivalentes, tant la pertinence clinique de cette différence  statistique est discutable.

Néanmoins les sous groupes « sepsis » et « grand volume infusé » en faveur du groupe « solutions balancées » doivent aboutir à d’autres études. Le remplissage par des solutés plus hypotoniques doit également amener à la plus grande prudence chez les patients « cérébrolésés ».