Les jeunes néphrologues publient #14: Diagnostic de l’hypercalcémie parathyroïdienne : un nouvel outil simple

Le CJN s’attache à mettre en avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique. Nous relayons ici l’article écrit par le président sortant du CJN et son équipe. Félicitation à eux pour ce beau travail!
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29727008

Introduction

Le diagnostic de l’hypercalcémie, c’est franchement pas compliqué : soit ça vient de la parathyroïde (on peut encore mesurer de la PTH circulante), soit c’est « extra-parathyroïdien » et là on pense aux cancers, aux granulomes, etc… Quand c’est d’origine parathyroïdienne, on pense le plus souvent à l’hyperparathyroïdie primitive (PHPT) ou la tertiaire quand on est néphrologue (pour les patients anciennement dialysés) mais on oublie aussi qu’il existe une autre forme (génétique dans la plus grande majorité des cas) : l’hypercalcémie hypocalciurique familiale (FHH, autrement appelée syndrome de Marx, Stephen…pas Karl). Bien distinguer les deux peut avoir un intérêt : dans la PHPT, le seul traitement curatif, c’est la chirurgie alors que dans la FHH, la parathyroïdectomie n’apporte rien…sinon l’hypoparathyroïdie, quand on s’entête. Le plus gros problème, c’est que les patients se ressemblent quand même beaucoup lorsqu’on les voit à la phase initiale (cf. Christensen et al. ClinEndoc 2008 & Vargas-Poussou et al. JCEM 2016) : même le critère des recommandations internationales (24h-CCCR, comprenez la fraction d’excrétion du calcium calculée dans les urines des 24 heures) n’est pas très discriminant ; du coup, beaucoup de patients ont une erreur diagnostique et/ou des analyses génétiques en excès.

Patients/matériels et méthodes

Les équipes de l’HEGP et de rhumatologie de Cochin (Paris) ont regroupé les données de leurs cohortes de patients (suivis depuis plus de 20 ans) qui ont une hypercalcémie (définie par un calcium ionisé > ou = à 1,32 mM à jeun) d’origine parathyroïdienne mais sans hyperparathyroïdie (comprenez que la concentration circulante concomitante de PTH se situait dans l’intervalle des valeurs normales du kit de mesure). Grâce à des analyses sans a priori (seules les statistiques sont intervenues), ils ont construit un score (Pro-FHH) à partir de la calcémie à jeun, la fraction d’excrétion du calcium dans les urines des 24 heures (24h-CCCR) et un marqueur de remodelage osseux (l’ostéocalcine) et l’ont comparé au gold standard (24h-CCCR).

Résultats

85 patients avaient une FHH et 65 une PHPT opérée et guérie après chirurgie. Dans cette population, Pro-FHH permettait de mieux distinguer ces deux groupes à partir des données initiales alors que 24h-CCCR se trompait plus souvent : en particulier, il amène 2 patients FHH à la chirurgie (par erreur). Ces résultats étaient confirmés en validation interne (boot strap et leave-one-out) mais aussi et surtout en externe : dans une cohorte indépendante (danoise) de 38 patients avec FHH et 55 patients avec PHPT.

Conclusion

Pro-FHH est un outil simple et probablement plus fiable que le gold standard.

Les plus du papier

• La plus grosse cohorte d’une maladie rare (FHH)
• Une analyse sans a priori
• Une validation interne et externe +++

Les critiques

• La construction du score s’est faite à partir de données rétrospective (perdus de vue +++)