Les jeunes néphrologues publient : Hémodialyse à haut cut-off vs. HDF en réanimation

Le CJN s’attache à mettre en avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique. Nous relayons ici l’article écrit par le Dr Sanjeet Balgobin et son équipe. Félicitation à eux pour ce beau travail!
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29972818

Introduction
L’épuration extra rénale (EER) lors d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) serait mieux tolérée en cas d’utilisation de techniques convectives continues.  Un des mécanismes invoqués serait l’élimination, mais seulement par convection, des molécules de taille moyenne. L’utilisation d’une technique diffusive (hémodialyse) avec une membrane à haut point de coupure (HPC) permettrait cette performance mais elle pourrait exposer également à une perte d’albumine et/ou à une activation pro-inflammatoire. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité d’une hémodialyse continue veino-veineuse (HDCVV) avec une membrane à HPC par rapport à une hémodiafiltration continue veino-veineuse (HDFCVV), en termes de tolérance hémodynamique, élimination des moyennes molécules, perte d’albumine et activation du système inflammatoire dans l’IRA de Réanimation.

Patients et méthodes

Dix patients en IRA nécessitant une EER ont été inclus de façon prospective dans une étude en cross-over: 7 hommes, âge: 67 (57-72) ans, scores SAPSII: 60 (52-67), SOFA: 13 (11- 15). Chaque patient était soumis à 2 séances de 24 h: HDFCVV avec une membrane haute perméabilité (MHP),  une période de wash-out de 24 h, puis HDCVV avec une membrane à HPC. HDFCVV: débit sanguin: 200 ml / min, débit infusat (DI): 2000 ml / h, débit de dialysat (DD): 2000 ml / h, filtre: MHP: Ultraflux AV1000S (Fresenius): polysulfone , 1,8 m², coefficient de tamisage b2M: 0,65; HDCVV: débit sanguin: 200 ml / min, DD: 2000 ml / h, filtre: membrane à HPC: Ultraflux EmiC2 (Fresenius), polysulfone, 1,8 mètre, coefficient de tamisage de b2M: 0,9. Les deux modalités d’EER étaient comparées sur le plan tolérance hémodynamique, efficacité de l’EER, et d’activité inflammatoire.

Résultats
20 séances d’EER (10 HDCVV et 10 HDFCVV): épisodes hypotensifs et fébriles similaires dans les 2 techniques. Les taux de réduction de l’urée, la créatinine et la b2M étaient comparables. Les clairances instantanées et plasmatiques de l’urée étaient significativement plus élevés avec MHP seulement à H₁₂ de l’EER (52,6 vs 33,1 ml / min; p = 0,03; 49,9 vs 31,5 ml / min; p = 0,03; MHP vs HPC), alors qu’il n’y avait aucune différence pour la créatinine et  la b₂M (p> 0,05). La perte de protéine était peu importante et équivalent avec l’une et l’autre des techniques. La production d’anion superoxyde avant et après la séance d’EER, ainsi que la variation des cytokines et des facteurs de croissance étaient similaires avec les deux filtres.

Conclusion
Chez les patients atteints d’une IRA en réanimation, l’HDCVV avec une membrane à HPC semble être bien tolérée et efficace dans l’élimination de petites molécules et de la b₂M par rapport à l’HDFCVV avec MHP. Celle-ci n’induit ni une perte significative de protéines ni une surproduction d’anion superoxyde. La pertinence clinique d’une telle performance reste cependant à prouver.

Mots clés : insuffisance rénales aiguë, hémodialyse continue  veino-veineuse, hémodiafiltration continue veno-veineuse, membrane de haute perméabilité, membrane à haut point de coupure, cytokines, stress oxydant.